INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DEMOSTRATIVO DE PAGAMENTO
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número do demonstrativo	2	Nº	Número que identifica o demonstrativo atribuído pela operadora	Obrigatório.
Nome da operadora	3	Nome da operadora	Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde	Obrigatório.
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da operadora	4	CNPJ Operadora	Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica.	Obrigatório.
Data de emissão do demonstrativo	5	Data de emissão	Data de emissão do demonstrativo	Obrigatório.
Código do contratado executante na operadora	6	Código na operadora	Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.	Obrigatório.
Nome do contratado executante	7	Nome do contratado	Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.	Obrigatório.
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante	8	Código CNES	Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)	Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	beneficiário em metros	Condição de Preenchimento
Data do pagamento ao prestador	9	Data do pagamento	Data do pagamento ou data prevista para o pagamento	Obrigatório.
Forma de pagamento ao prestador	10	Forma de Pagamento	Código da forma como será efetuado o pagamento dos serviços ao prestador, conforme tabela de domínio nº 34.	Obrigatório.
Banco de pagamento	11	Banco	Código identificador do banco no qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados	Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.
Agência bancária	12	Agência	Código identificador da agência bancária na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados	Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária.
Conta bancária	13	Conta	Número da conta corrente na qual o prestador recebe o pagamento pelos serviços realizados.	Condicionado. Deve ser preenchido quando o pagamento for realizado por crédito em conta bancária
Data do protocolo da cobrança	14	Data do protocolo	Data que a operadora recebeu o lote de guias de cobrança do prestador.	Obrigatório.
Número do protocolo	15	Número do protocolo	Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Número do lote	16	Número do lote	Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora	Obrigatório.
Valor informado do protocolo	17	Valor Informado	Valor total informado pelo prestador no lote/protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote	Obrigatório.
Valor processado do protocolo	18	Valor Processado	Valor do lote/protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote	Obrigatório.
Valor liberado do protocolo	19	Valor Liberado	Valor previsto para pagamento ao prestador por lote/protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do lote/protocolo	Obrigatório.
Valor da glosa do protocolo	20	Valor da Glosa	Valor glosado do lote/protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado no protocolo apresentado no demonstrativo
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Valor total informado	21	Valor total informado	Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Valor total processado	22	Valor total processado	Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Valor total liberado	23	Valor total liberado	Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo	Obrigatório.
Valor total da glosa	24	Valor total da glosa	Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os lotes/protocolos apresentados no demonstrativo	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja algum valor glosado nos protocolos apresentados no demonstrativo.
Indicação de débito ou crédito geral	25	Indicação	Indicador de débito ou crédito conforme tabela de domínio nº 37.	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Código do débito ou crédito	26	Código do débito/crédito	Código do débito ou crédito, conforme tabela de domínio nº 27.	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.
Descrição de débitos ou créditos	27	Descrição do Débito/Crédito	Descrição de valores debitados ou creditados	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.
Valor dos débitos e créditos	28	Valor	Valor dos débitos ou créditos complementares à conta	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito ou crédito.
Valor total de demais débitos	29	Valor Total de Demais Débitos	Valor total dos demais débitos complementares à conta. Corresponde ao somatório de todos os débitos anotados.	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer débito.
Valor total de demais créditos	30	Valor Total de Demais Créditos	Valor total dos demais créditos complementares à conta. Corresponde ao somatório de todos os créditos anotados.	Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha ocorrido qualquer crédito.
Valor final a receber	31	Valor Final a Receber	Valor final a ser recebido pelo prestador considerando todas as contas que compõem o demonstrativo.	Obrigatório.
Observação / Justificativa	32	Observação/Justificativa	Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário	Opcional.